＜勝手に解説、R2改定＞ 190724令和２年度診療報酬改定に向けた議論（１ラウンド）の概要
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〇2020年度診療報酬改定に係る議論が中医協総会にて４月から始まった。2025年を一つの着地点かつ通過点とした場合、向こう2回の改定（2020年度、2022年度）は業界にパラダイムシフトをもたらす制度改定となるだろう。そして、2024年度は介護報酬との同時改定となり、2025年を目前とした総仕上げと2040年へ向けて本格的なダウンサイジングが始まることになる。過去にあったいずれの改定も重要であることに違いはないが、今後の改定は「店をたたむかどうか」の経営判断を左右するものになる可能性が高く、細心の注意を払って内容を分析しなければならない。4月からの中医協総会は、秋以降にある本格的議論のための勉強という印象であった。これまでの主な議論とその論点の概要が整理されており、現状認識のためにはとても良い資料になっている。私自身の復習と思考整理のために、コメントしてくことにする。（2019/08/15）
〇次回改定で「定額負担の対象病院」が再度拡大することは濃厚のようだ。400床以上の大病院では紹介状なし患者に対する選定療養の徴収が前回改定にて義務付けられたところである。働き方改革や医療費抑制へのために、病院が外来抑制と入院医療に傾注するには必須の方策となる。大病院における外来抑制は周辺の医療機関や薬局へどのように影響しているのだろう。非常に気になるところではあるが、高齢化等による純粋な患者増や大病院の処方機関の拡大によって、その影響を分析することは困難となっている。しかし、制度改定や患者心理の微妙な変化による影響は、確実に何らかの作用をもたらしている。（2019/08/18）
〇ところで、紹介状を持たず初診として大病院を受診した患者のその後はどういった扱いになるのだろう。実務に携わっていないため真偽は定かでないが、おそらく次回以降は通常の再診患者と同様の取扱いとなるのではなかろうか。仮にそうだとするならば、選定療養による定額負担を、クリニックの初診に費やす時間と料金、紹介状（診療情報提供書）発行に要する費用であると割り切ってしまえば、5000円程度の支払いであれば全く高額なものではないと捉えることもできる。と言いつつも、国民皆保険医療が定着している日本において、保険外の請求にはやはり抵抗があるだろうから、それなりの初診抑制には効いていると思われる。しかし、病院の機能分化を阻害している本当の要因は初診患者ではなく、クリニック等でも十分対応可能な再診患者であり、いかにして逆紹介を増やし外来患者数を減らしていくかが、今後の機能分化に係る施策で議論されるべき争点になると考えている。（2019/08/20）
〇「かかりつけ制度」が定着していないことが議論されたようだ。地域包括ケアシステムの医療提供体制における入り口（ゲートオープナー）として「かかりつけ制度」を前提とするならば、現時点でその制度はほとんど国民に浸透しておらず、ひとつのゴールとなる2025年には到底間に合いそうにないというのが現状だ。このまま2025年へ向けて突き進むか、それとも立ち止まってその必要性を再考するか。そんな議論があってもよいのではないだろうか。（2019/08/21）
〇そもそも診療報酬によって、かかりつけ体制の整備、患者を誘導することは可能なのだろうか。幾何かの規制はあるものの、フリーアクセスを原則とする本邦の医療提供体制において、患者の受療行動を制限することには相当の障壁がある。患者自身の受療行動を改革できない限り、診療報酬によって手厚いインセンティブを付けたところで、何の解決にもならないだろう。ポリファーマシーの問題も然りだ。服薬情報の一元化は、基本的に性善説や患者の善意に依存しているところが大きい。つまり、患者は医療従事者に対していくらでも嘘をつくことができるし、お薬手帳を何冊も所持してあたかもかかりつけは一つであるかのような偽装が可能である。しかし、マイナンバーカード等を用いて、クラウド上で患者の受療行動、服薬情報を可視化できる環境が整備されれば、上記の問題は解決できると考えている。一元化と可視化が可能になれば、患者自身のヘルスデータに登録されたかかりつけ医、歯科医、薬剤師以外は利用できないような制限が可能になる（もちろん、出張先で体調が悪くなった場合など、特別な事情は配慮されるべきである）。国庫にも限りはある。診療報酬によるインセンティブよりも優先されるべき使途があるような気がする。（2019/08/22）
〇次回改定でも、かかりつけ、病院薬剤師、対物から対人、お薬手帳活用が焦点になりそうだ。お薬手帳持参患者の負担については、前々回辺りから紆余曲折し始めた。患者のみならず医療関係者にとっても、理解し難い制度設計になっている。仮にお薬手帳を、適正な保険医療サービスを受けるうえで必須のものとした場合、それを持参しない患者は10割負担となっても文句は言えないことになる。もしくは、10割とは言わないまでも、選定療養の対象とするのはどうだろ。現場はしばらく混乱するだろうが仕様がない。次回改定でどのように決着するかが１つのポイントだ。（2019/08/24）
〇「かかりつけ」はやはり１箇所、１人であるべきなのだろうか。複数の医師又は薬剤師の間で患者情報が一元化できれば、全員がかかりつけ医師、かかりつけ薬剤師でも構わないような気がしている。お薬手帳の取扱い同様に、制度設計がいまいちしっくりこないかかりつけ制度は次回改定でどのように正されるのか。間違いないのは、対人業務が重視されること。兎にも角にも「患者のための薬局ビジョン」が重要となる。（2019/08/26）
〇患者への情報提供、情報公開、それに係る透明性と費用負担が取上げられている。ホームページ等の電子媒体から紙媒体に至るまで、時代に合わせた情報提供の体制整備が施設基準などで求められると考えられる。気になるのは、都道府県が医療機能情報提供制度に基づいて運営している「医療情報ネット」の認知度が低い一方で、医療機関や薬局が独自に開設するホームページのほうが有効だという一文だ。医療情報ネットに盛り込まれているような情報を、医療機関や薬局が独自のホームページで公開することになれば、その作業負担はかなりのものになるだろう。ベンダーがまた儲かる。（2019/08/27）
〇地域包括ケアシステムの制度設計に、診療報酬改定はどこまで対応できるのだろうか。医療提供体制が崩壊しないよう、入院から在宅、医療から介護の切れ目なく、手厚くはないまでも効果的な流れを下支えする制度設計が必須となる。多くの医療従事者が手を挙げるためには、やはり報酬設計が重要になる。就労継続の支援、妊産婦・乳幼児の対応、生活習慣病の重症化予防など、普通の外来対応以外に、社会が抱える課題へ対応できる力が求められる。人員が限られるクリニックや薬局では、一人一人がオールマイティであるに越したことはないが、役割分担で施設としての守備範囲を広げる取組みはどうだろう。単独で対応できない場合は、地域医療連携推進法人の設立が避けられない。（2019/08/28）
〇働き方改革にはお金が掛かる。労働者個人の負担は減る一方で、事業所にとっては人件費が増大するだけでなく、労務管理や割当業務の采配に余計な気配りが必要になり、良いことなしだ。一般の企業であれば、社会的要請に応えるためには不断の経営努力が必要になる。追加採用など容易にはできない。しかし、医科の診療報酬では医師の労働環境改善のためにインセンティブが設けられている。このインセンティブが十分か否かの議論を別にして、「追加的に生じるコスト」の妥当性について是非を問う委員がいるのは不思議ではない。次回改定では効率化を伴う充実化を期待する。（2019/09/05）
〇院外処方において、PBPMという枠組みを用いたタスクシフティング、はたまた規制緩和が進みそうだ。医科診療報酬では「〇〇連携加算」の名称で新設されるイメージができる。一方で、調剤ではどうだろう、建付けが難しいと感じる。地域支援体制加算の施設基準にねじ込む程度の想像しか私にはできない。また、大学病院における医師の過重労働とともに、看護師が注射手技を行っていないという現状が取り上げられている。大学病院で注射手技を行っているのは大抵の場合、研修医だろうと思うが、ついにその構図が変わろうとしている。（2019/09/07）
●2020年9月末80%クリア、政府が掲げるジェネリック使用率の最終？目標値だ。協会けんぽの実績では2019年4月末で79.1%、厚労省のデータでは2019年1月末に77.5%まで増加してきている。このまま順調にいけば目標達成ということになりそうだ。しかし、来年はオリンピックイヤーだ。国内人口が集中する東京近郊では、7月中盤からオリンピック関連のインバウンドで混乱に陥る可能性がある。医療機関も然りだ。ジェネリックへ切り替える余裕はあるだろうか。次期診療報酬改定では、ジェネリック関連加算のハードルが厳格化されるとともに、達成へのインセンティブも高まることは間違いない。調剤技術料引き下げで生じる財源が活用される可能性もあると考えている。（2019/09/13）
〇現行制度下では、医療機関が30日以上の投薬を行った場合、処方料・処方箋料が40%に減額される。病院の外来数抑制のために、一時は長期処方を推奨していたような記憶があるが、いつからか方向性が変わったようだ。処方料・処方箋料に係る通知では、「長期の投薬を行うに当たっては、長期の投薬が可能な程度に病状が安定し、服薬管理が可能である旨を医師が確認するとともに、病状が変化した際の対応方法及び当該保険医療機関の連絡先を患者に周知する」という記載があり、暗に長期処方には慎重になってくださいよ、というような書きぶりだ。厚労省は長期処方反対派になったのだろうか。また、長期処方に絡むところでいくと、分割調剤という機能不全の仕組みが存在する。リフィル処方への布石にしたいという厚労省の思惑が見え隠れするも、医療機関、薬局、そして患者にとって経済的にも利便性においても全くメリットの無い分割調剤が機能するハズがない。かと言って、リフィルや分割調剤に手厚いインセンティブを設定すれば、医療費圧縮につながらない。（2019/09/14）
〇フォーミュラリーに係る診療報酬は新設されるのだろうか。主導権獲得を狙うステークホルダーが各々の思惑でそれぞれの取組みによって外堀を埋めようとしている。フォーミュラリーを策定することの第一義は、有効性と安全性の観点から各々の患者にとって真に必要となる医薬品を使用することにある。その際、費用対効果も考慮されることが望ましい。本来であれば、英国のように医薬品のエビデンスと費用対効果を厳格に審査する第3者的機関の存在が必要である。しかし、残念ながら日本では、主に高額薬剤を対象として費用対効果を検証する機関がようやく今年度からスタートしたばかりで、既存薬まで手が回る状況にない。点数新設については慎重論を唱える委員もいるようだが、私も同意見。その理由は、既存の枠組みだけで十分にフォーミュラリーへの対応が可能と考えているからだ（参照：「フォーミュラリー加算は不要だ！！！」）。（2019/09/15）
